Aanvraagformulier lidmaatschap

 * = Verplicht veld
  
Contactgegevens  
Voorletters of voornaam: *
Tussenvoegsels:
Achternaam: *
Aanhef: Dhr.    Mevr.    *
Straat: *
Huisnr: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon:
Mobiel:
Email: *
Bank-/Gironr: *
Ten name van:
(Indien afwijkend van de lidnaam)
   
Werkzaamheden  
  Ik ben bereid voor de club vrijwilligerswerk te verrichten
Opmerkingen:
Betaling  
Contributie: € 20,00 per kalenderjaar plus € 5,00 entreegeld is totaal € 25,00 of na 1 juli inclusief het daarop volgend jaar € 30,00 plus € 5,00 entreegeld is totaal € 35,00.
Je dient deze lidmaatschapbetaling van 25 of 35 euro over te maken op rekening:
NL36 INGB 0000 487767 ten name van K.C. Gooi- en Eemland te Huizen o.v.v. “nieuw lid”.
Je krijgt hiervoor GEEN acceptgiro.
  
Opzegging Lidmaatschap  
Het lidmaatschap moet voor 1 december, voorafgaand aan het nieuwe jaar, schriftelijk worden opgezegd aan de ledenadministratie: ledenadministratie@kc-gooieneemland.nl.
  
Verklaring  
 *  Ik verklaar onderstaand
  • 18 jaar of ouder te zijn of toestemming van de ouder/wettelijke vertegenwoordiger te hebben.
  • de betaling van € 25,00 binnen 14 dagen over te maken.
  • WA-verzekerd te zijn voor mijn hond(en). 
  • K.C. Gooi- en Eemland nimmer aansprakelijk te stellen voor schade welke aan hem/haar is/wordt toegebracht door honden van andere eigenaren. 
  • dat mijn hond(en) de bij de leeftijd passende inentingen heeft/hebben gehad en dat ik als bewijs hiervoor het inentingsboekje op de eerste cursusles zal tonen.
  • akkoord te gaan met de Statuten en het Huishoudelijk Reglement (Pdf document)
  


 Verzenden